リスク管理と体調管理
認可保育所から入園不受理されるなど落ち込んで、しばらく、下書きだけでエントリが滞ってしまった。
これから少しずつ上げていかなきゃ。
というわけで1月下旬に書いたエントリ。
ネタは古いですが、ご容赦☆
子宮外妊娠の妊婦さんが腹痛で運ばれた診療所で、胃腸炎と誤診され八時間後に死亡というやつ。
まずは同じ女性としてその女性と生まれてくるはずだった命に合掌。
悲しい事故だ。
この病院、私もかかったことがあるが、正直、マジで救急指定されてんの？ってくらい小さくて古い病院。そして昼間の患者はご老人ばかり。入院患者は痴呆の方もいたりする。
いつも院長先生が1人で24時間頑張ってて、土日夜間も対応してくれる地域にとっての最後の駆け込み寺的存在。
では、なんでこんなことが発生してしまったのか？私の多大な憶測で考えてみる。
1 医師側の問題
とても頑張っている先生なのだけど、経験に沿った判断しかしていなかった。
実は、私が急患で行った時もインフルエンザを胃腸炎と問診と簡単な内診だけで判断してた。この時期に、発熱してるのに問診だけで、検査もしないの?！
って思ったりもした。
(後日他の病院で無事インフルの結果が出たけど、その頃には既に快方に向かっていたことはいい思い出。)
勘、経験、度胸のKKDは必要な時もあるけど、やっぱり基礎的なことはきちんと行った上での判断に利用すべきだ。
2 行政の問題
正直、マジで救急指定受けてるの？っていう感じだった。総合病院じゃないし。
個人経営の小さな町のお医者さん。そんな外観だし医師の数なのに、驚くほど救急車が来る。
きっと先生は正義感と医師の使命に溢れる方なのだと思う。
それに昔は救急指定を受け入れる必要性があったのだと思う。
でも明らかにキャパシティオーバーが外からでもわかる。
救急指定を見直すことを行政は何故しなかったのか？
上記ふたつから、命を預かる場でのプロセス管理、監査体制が甘いのではないかと思う。
重要度も分野も違うけど、私がお客様の環境の改善提案を行うとき、1番重要視するのがプロセス管理。業務の1連の流れを見て、「マンネリ＝甘え」が発生せず、万一発生した場合のチエック体制が生きてこそ既存を含む全ての業務、作業が生きてくる。
全体最適がされれば、個々の業務の問題も明確化され、改善しやすくなるし、逆もまたしかり。
こちらも商売なので黙っていなくてはならないこともあるけど、ハッキリ言ってチェック体制を作ってPDCAを回す手伝いをするだけで新しい仕組みを外から入れなくても充分な場合も多々ある。
今回の医療過誤の問題も、プロセス管理を徹底していれば防げたと思うのだ。
今回犠牲になった妊婦さんに、同じ時期に妊娠出産した女性としてたもただただご冥福をお祈りし、二度とこのようなことが発生しないことを切に願うばかりです…
